FLAIL CHEST ( TRAUMA THORAX)

FLAIL CHEST ( TRAUMA THORAX)

A.    Definisi

            Adalah area toraks yang “melayang” (flail ) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan ≥ 3 iga, dan memiliki garis fraktur ≥ 2 (segmented ) pada tiap iganya.

Akibatnya adalah: terbentuk area “flail” yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi.

B.  Anatomi Rongga Dada

                Tulang Rib atau iga atau Os kosta jumlahnya 12 pasang (24 buah), kiri dan kanan, bagiandepan berhubungan dengan tulang dada dengan perantaraan tulang rawan. Bagianbelakang berhubungan dengan ruas-ruas vertebra torakalis dengan perantaraanpersendian.Perhubungan ini memungkinkan tulang-tulang iga dapat bergerak kembangkempis menurut irama pernapasan.

Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh:

• Depan : Sternum dan tulang iga.
• Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).
• Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.
• Bawah : Diafragma
• Atas : Dasar leher.

Adapun isisnya:

1. Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru beserta pembungkuspleuranya.

2.      Mediatinum, ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru.

Isinyameliputi jantung dan pembuluhpembuluh darah besar, oesophagus, aorta desendens, 

duktustorasika dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjarlimfe (Pearce, E.C., 1995).

Tulang iga dibagi tiga macam:

a. Iga sejati (os kosta vera), banyaknya tujuh pasang, berhubungan langsung dengantulang dada dengan perantaraan persendian.

b. Tulang iga tak sejati (os kosta spuria), banyaknya tiga pasang, berhubungan dengantulang dada dengan perantara tulang rawan dari tulang iga sejati ke- 7.

c. Tulang iga melayang (os kosta fluitantes), banyaknya dua pasang, tidak mempunyaihubungan dengan tulang dada.Berfungsi dalam sistem pernapasan, untuk melindungi organ paru-paru serta membantumenggerakkan otot diafragma didalam proses inhalasi saat bernapas

C.    Etiologi

1.      Trauma tembus

~         Luka Tembak

~         Luka Tikam / tusuk

2.      Trauma tumpul

~         Kecelakaan kendaraan bermotor

~         Jatuh

~         Pukulan pada dada

D.    Tanda Dan Gejala

Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak :

•Ada jejas pada thorak

•Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi

•Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi

•Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek 

•Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan

•Penurunan tekanan darah

•Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher

•Bunyi muffle pada jantung

•Perfusi jaringan tidak adekuat

•Pulsus paradoksus ( tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi denganpernapasan ) dapat terjadi dini pada tamponade jantung

E.     Patofisiologi

                Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua ataulebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmenmengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkimparu di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkanhipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dadamenimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek inisendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita initerutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya.

            Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dindingdada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi.Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat frakturiga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalamdiagnosis Flail Chest.

Flail chest mengakibatkan terjadinya gangguan mekanika bernapas yaitu:

1. Fraktur sternum dengan pergeseran fragmennya menimbulkan nyeri yang menyebabkanpenderita menahan napas sehingga pernapasan menjadi dangkal. Hal ini diperberatdengan akibat retensi sputum menyebabkan atelektasis, pneumonia yang menyebabkangangguan ventilasi, hipoksemia, hiperkarbia dan pada gilirannya akan menyebabkaninsufisiensi pernapasan dan berakhir dengan gagal pernapasan akut.
2. Flail sternum disebut juga central flail chest, bila berat akan menyebabkan volumeintratorasik berkurang sehingga mengganggu pengembangan paru, ventilasi menurunmengakibatkan hipoksemia dan hiperkarbia. Gangguan ekspansi paru diakibatkanelastic recoil ke dalam tak tertahankan sehingga volumenya berkurang. Penekananventilasi dan atelektasis akan menyebabkan terjadinya pintas arteriovenosa (AV) yang  memperberat insufisiensi pernapasan sehingga bila dibiarkan akan berakhir dengangagal pernapasan akut.
3. Nyeri hebat juga akan menyebabkan penderita mengurangi gerakan segmen melayangsambil terus menerus berupaya paksa menarik dan mengeluarkan napas, hal ini terlihatdengan pernapasan cepat dan dangkal bila dibiarkan akan menyebabkan kelelahan otot-otot pernapasan dan berakhir dengan gagal pernapasan akut.Akibat dari atelektasis, pneumonia, pirau A-V sendiri akan memperberat kerja napas, halini ditunjukkan dengan gambaran gas darah memburuk, suatu tanda gagal pernapasan akut

F.      Manifestasi Klinis

·         Biasanya karena ada pembengkakan jaringan lunak di sekitar dan terbatasnya gerak pengembangan dinding dada, deformitas, dan gerakan paradoksal flail chest yang ada akan tertutup

·         Awalnya mungkin tidak terlihat, karena splinting  (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan paradoksal segmen yang mengambang àsaat inspirasi ke dalam, ekspirasike luar. Gerakan ini tidak terlihat pada pasien dengan ventilator.

·         Sesak nafas

·         Krepitasi iga, fraktur tulang rawan

·         Takikardi

·         Sianosis

·         Os menunjukkan trauma hebat

·         Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas)

G.     Prognosis Penyakit

1.      Open Pneumothorak

            Timbul karena trauma tajam, ada hubungan dengan rongga pleura sehingga paru menjadi kuncup. Seringkali terlihat sebagai luka pada dinding dada yang menghisap pada setiap inspirasi ( sucking chest wound ). Apabila luban ini lebih besar dari pada 2/3 diameter trachea, maka pada inspirasi udara lebih mudah melewati lubang dada dibandingkan melewati mulut sehingga terjadi sesak nafas yang hebat

2.      Tension Pneumothorak

            Adanya udara didalam cavum pleura mengakibatkan tension pneumothorak. Apabila ada mekanisme ventil karena lubang pada paru maka udara akan semakin banyak pada sisi rongga pleura, sehingga mengakibatkan :

·         Paru sebelahnya akan terekan dengan akibat sesak yang berat

·         Mediastinum akan terdorong dengan akibat timbul syok

Pada perkusi terdengar hipersonor pada daerah yang cedera, sedangkan pada auskultasi bunyi vesikuler menurun.

3.                   Hematothorak massif

            Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada.Ada perkusi terdengar redup, sedang vesikuler menurun pada auskultasi.

4.      Flail Chest

            Tulang iga patah pada 2 tempat pada lebih dari 2 iga sehingga ada satu segmen dinding dada yang tidak ikut pada pernafasan. Pada ekspirasi segmen akan menonjol keluar, pada inspirasi justru masuk kedalam yang dikenal dengan pernafasan paradoksal.

H..    Klasifikasi

1.      Trauma Tembus

·         Pneumothoraks terbuka

·         Hemothoraks

·         Trauma tracheobronkial

·         Contusi Paru

·         Ruptur diafragma

·         Trauma Mediastinal

2.      Trauma Tumpul

·         Tension pneumothoraks

·         Trauma tracheobronkhial

·         Flail Chest

·         Ruptur diafragma

·         Trauma mediastinal

·         Fraktur kosta

I.           Pemeriksaan Diagnostik

1.  Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)

2.  Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.

3.  Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

4.  Hemoglobin : mungkin menurun.

5.  Pa Co2 kadang-kadang menurun.

6.  Pa O2 normal / menurun.

7.  Saturasi O2 menurun (biasanya).

8.  Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.

9.  Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.

10.  Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.

11.  Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi.

12.  Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi

J.                   Penatalaksanaan

          Sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalanpernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala dan takipneu pain control.

Stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui operasi) bronchial toilet fisioterapi agresif tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet.

Tindakan stabilisasi yang bersifat sementara terhadap dinding dada akan sangat menolong penderita, yaitu dengan menggunakan towl-clip traction atau dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan pembedahan. Takipnea, hipoksia,dan hiperkarbia merupakan indikasi untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi dgn tekanan positif

~         Chest tube / drainase udara (pneumothorax).

~          WSD (hematotoraks).

~         Pungsi.

~         Torakotomi.

~         Pemberian oksigen.

~         Antibiotika.

~         Analgetika.

~         Expectorant

K.        Komplikasi

·         Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.

·         Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.

·         Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep jantung.

·         Pembuluh darah besar : hemathoraks.

·         Esofagus : mediastinitis.

·         Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson, 1990).